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送信後、申込受領のメールをお送りします。

申込完了後、受講通知書、参加費の振込手続き案内等をお送りする予定です。よろしくお願いいたします。

①受講者氏名(必須)

②自治体名(必須)

③所属名(必須)

④郵便番号、所在地(必須)

⑤受講申込講座の内容(講座名)(必須)

⑥環境衛生監視員・経験年数(必須)

⑦電話番号(緊急連絡用)(必須)

⑧メールアドレス(必須)

⑨今後の講座等のお知らせ希望の有無(必須)

⑩連絡事項(自由記入欄)